Заповнення Форми додатка 1.3 заяви-розрахунку «ІІІ. Нарахування допомоги по тимчасовій непрацездатності в результаті нещасного випадку або профзахворювання»

07.07.2021 49 0 0

Форма додатка 1.3 заяви-розрахунку «ІІІ. Нарахування допомоги по тимчасовій непрацездатності внаслідок нещасного випадку або профзахворювання» заповнюється таким чином:

№ з/п

Прізвище

Ім’я

По батькові

№ страхового свідоцтва (ідентифікаційний номер) або серія та номер паспорта

Основне місце роботи – 1; сумісництво -2; ФОП – 3; за договором ЦПХ - 4

Дані акту про нещасний випадок або профзахворювання

Дані листка непрацездатності

Причина непрацездатності *

Період непрацездатності

Витрати Фонду

Дата

Номер

Серія

Номер

З (Дата)

До (Дата)

Дні

Сума в гривнях з копійками

* причина непрацездатності відображається за даними листка непрацездатності із Електронного реєстру листків непрацездатності:

«11 - Тимчасова непрацездатність внаслідок професійного захворювання»

«12 - Тимчасова непрацездатність внаслідок нещасного випадку на виробництві»

Відповідальна особа (посада)_____________________ (підпис)____________ (ПІБ)___________________

Контактний номер телефону __________________________

www.fssu.gov.ua

нарахування лікарняних тимчасова непрацездатність нещасний випадок заповнення документів захворювання