Заполнение Формы приложения 1.3 заявления-расчета «ІІІ. Начисление пособия по временной нетрудоспособности в результате несчастного случая или профзаболевания»
Форма приложения 1.3 заявления-расчета «ІІІ. Начисление пособия по временной нетрудоспособности в результате несчастного случая или профзаболевания »заполняется следующим образом:
викладено мовою оригіналу
|
№ з/п |
Прізвище |
Ім’я |
По батькові |
№ страхового свідоцтва (ідентифікаційний номер) або серія та номер паспорта |
Основне місце роботи – 1; сумісництво -2; ФОП – 3; за договором ЦПХ - 4 |
Дані акту про нещасний випадок або профзахворювання |
Дані листка непрацездатності |
Причина непрацездатності * |
Період непрацездатності |
Витрати Фонду |
||||
|
Дата |
Номер |
Серія |
Номер |
З (Дата) |
До (Дата) |
Дні |
Сума в гривнях з копійками |
|||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
|
Х |
||||||||||||||
|
Х |
||||||||||||||
* Причина нетрудоспособности отражается по данным листка нетрудоспособности с Электронного реестра листков нетрудоспособности:
«11 - Временная нетрудоспособность вследствие профессионального заболевания»
«12 - Временная нетрудоспособность в результате несчастного случая на производстве»
Ответственное лицо (должность) __________________________ (подпись)_________________ (ФИО)______________________________________
Контактный номер телефона __________________________
www.fssu.gov.ua
Комментарии к материалу