№ з/п

Прізвище

Ім’я

По батькові

№ страхового свідоцтва (ідентифікаційний номер) або серія та номер паспорта

Основне місце роботи – 1; сумісництво -2; ФОП – 3; за договором ЦПХ - 4

Дані акту про нещасний випадок або профзахворювання

Дані листка непрацездатності

Причина непрацездатності *

Період непрацездатності

Витрати Фонду

Дата

Номер

Серія

Номер

З (Дата)

До (Дата)

Дні

Сума в гривнях з копійками

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

Х

Х