Акт осмотра медико-социальной экспертной комиссией по определению медицинских показаний для обеспечения инвалида автомобилем с ручным управлением и коляской с электроприводом

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони

здоров’я України

30.07.2012  № 577

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров’я

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації

№ 156/о

Найменування  та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров’я, де заповнюється форма

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

Код за ЄДРПОУ

№

АКТ № ______

огляду медико-соціальною експертною комісією

щодо визначення медичних показань для забезпечення

інваліда автомобілем з ручним керуванням та коляскою з електроприводом

“____”_________________20 ______ року

(дата огляду)

1.

(місцезнаходження МСЕК)

2.

(найменування закладу охорони здоров’я)

місце

для

фотокартки

3.

(прізвище,

ім’я, по батькові інваліда)

4. Дата народження

(число, місяць, рік)

5.

Місце проживання інваліда

6.

Група інвалідності

 довідка МСЕК:

серія

№

дата видачі

7.

Причина інвалідності і дата встановлення

8.

Огляд

(первинний/повторний)

9. Результати експертного обстеження

Терапевт

Хірург

Скарги, анамнез, об’єктивні дані

Діагноз, висновок, дата, підпис

Окуліст

Отоларинголог

Психіатр*

Невропатолог

10. Результати додаткових досліджень

11. Додаткове обстеження

                                                         (направлення на додаткове обстеження /консультацію)

12. Основний діагноз згідно з МКХ-10

13. Експертне рішення:

13.1. Є медичні показання на забезпечення

,

(автомобілем з ручним керуванням чи коляскою з електроприводом)

передбачені пунктом

Переліку медичних показань на право одержання

інвалідами автомобілів з ручним керуванням, затвердженого наказом МОЗ України від 23 січня 1995 року № 13, зареєстрованого у Мін’юсті 10 лютого 1995 року за № 34/570, та Переліку медичних показань для отримання і протипоказань до управління особами з обмеженими функціями руху крісел-колясок з електроприводом, затвердженого наказом Мінпраці України та МОЗ України від 15 липня 2002 року № 317/300, зареєстрованого у Мін’юсті 01 серпня 2002 року за № 622/6910.

13.2. Придатний до керування

(модифікація автомобіля)

13.3. Є медичні протипоказання до керування

(автомобілем з ручним керуванням чи коляскою з електроприводом)

Відповідно до пункту

Переліку захворювань і вад, при яких особа не може бути

допущена до керування відповідними транспортними засобами, затвердженого наказом МОЗ України від 24 грудня 1999 року № 299, зареєстрованого у Мін’юсті 20 січня 2000 року за № 31/4252, та Переліку медичних показань для отримання і протипоказань до управління особами з обмеженими функціями руху крісел-колясок з електроприводом, затвердженого наказом Мінпраці України та МОЗ України від 15 липня 2002 року № 317/300, зареєстрованого у Мін’юсті 01 серпня 2002 року за № 622/6910.

14. Переогляд

Голова МСЕК

(підпис)

(П.І.Б.)

Члени:

(підпис)

(П.І.Б.)

(підпис)

(П.І.Б).

М.П.