Провозглашенной медицинской реформе – быть!

Медучреждения – КНП: переходной период

Коммунальное некоммерческое предприятие: организация деятельности и бухучет

Уже принятыми на сегодняшний день нормативно-правовыми актами предусматривается реформирование заведений здравоохранения. Планируется принципиально новый подход к оказанию медицинских услуг населению через структуры, реорганизованные из бюджетных заведений в предприятия, а также более широкое применение частной медицинской практики. Эти шаги, в свою очередь, требуют принятия новых законов и внесения изменений в действующие, чтобы наконец-то сдвинуть с места тяжелую телегу медреформы. И, возможно, некоторое промедление с упорядочением законодательства связано именно с тем, что на законодателей возлагается ответственность за состояние здоровья всего населения страны. Ведь невзвешенные шаги в этом направлении могут привести к болезненным в прямом смысле этого слова последствиям для людей. Поэтому остановимся на конкретных вопросах, которые, по нашему мнению, еще следует упорядочить.

Финансирование заведений здравоохранения

Вопросы финансирования отрасли здравоохранения регулируются ст. 18 Основ законодательства Украины о здравоохранении от 19.11.92 г. № 2801-ХІІ (далее – Основы законодательства). Законом от 06.04.17 г. № 2002-VІІІ «О внесении изменений в некоторые законодательные акты Украины по усовершенствованию законодательства по вопросам деятельности заведений здравоохранения» (далее – Закон № 2002) внесены изменения в эту статью, однако они вступают в силу лишь с 01.01.18 г.

Таким образом, с начала 2018 года предусматривается возможность финансирования отрасли за счет средств государственного и местных бюджетов, средств юрлиц и других, не запрещенных законодательством, источников. В то же время не совсем понятно то, как именно будет осуществляться финансовое обеспечение оказания медицинских услуг населению, поскольку изменяются формы хозяйствования заведений здравоохранения – они могут стать государственными или коммунальными некоммерческими предприятиями вместо бюджетных.

В ст. 18 Основ законодательства (обновленной) сказано, что бесплатная медицинская помощь будет оказываться заведениями и физлицами-предпринимателями за счет бюджетных средств при условии наличия у них лицензии на осуществление хозяйственной деятельности по медицинской практике. Между этими структурами и главными распорядителями средств будут заключаться договоры о медицинском обслуживании. Пока еще неизвестно, как будет действовать этот механизм, поскольку порядок заключения договора, его типовая форма Кабмином не утверждены.

Не определен и до конца не решен вопрос относительно алгоритма проведения расчетов стоимости и объема услуг по медицинскому обслуживанию, если заказчиками таких услуг выступает государство или органы местного самоуправления (далее – ОМС).

Планируется, что методику расчета, структуру расходов для оказания определенной медицинской услуги, а также перечень услуг, которые будут относиться к платным, будет утверждать Кабмин.

Кроме того, государственные и местные бюджеты не возьмут на себя финансового груза по оказанию услуг вне договоров, заключенных для оказания медицинских услуг. В таком случае не исключается возможность установления самими заведениями платы за подобные медицинские услуги. Расценивается это как повышение качества медицинского обслуживания населения и может осуществляться с использованием полученных от юридических и физических лиц средств.

И это еще не все. Ведь нужно знать, каким именно требованиям должны отвечать медицинские услуги, а это еще не определено.

Надеемся, что для урегулирования упомянутых положений ст. 18 Основ законодательства будут приняты соответствующие нормативно-правовые акты.

Создание наблюдательных советов

Поскольку врачи и прочий медицинский персонал в условиях реформы будут осуществлять свою профессиональную деятельность по абсолютно новым правилам, а самым ценным, что есть у человека, – здоровьем не разрешено пренебрегать никому, должны быть соблюдены конституционные права по обеспечению безопасности пациентов. Кроме того, не лишним будет в ходе медицинского обслуживания выполнять требования законодательства, в том числе в отношении финансово-хозяйственной деятельности предоставителей медицинских услуг.

Одним из способов такого, так сказать, надзора в ст. 24 Основ законодательства, изменения в которую вступают в силу с 06.11.17 г., предусмат­ривается создание наблюдательных советов при заведениях, которые оказывают помощь вторичного и третичного уровня (конечно, с этими заведениями должен быть заключен договор об оказании медуслуг населению). Речь идет об участии общественности в здравоохранении, а также привлечении к этому процессу, кроме представителей собственников, органов исполнительной власти и ОМС, депутатов местных советов.

Такая новация внедряется впервые, и порядок деятельности самого наблюдательного совета, полномочия его членов и т. п. будут утверждаться Кабмином.

Передача имущества созданным заведениям здравоохранения

Если обратиться к разд. ІІ «Заключительные положения» Закона № 2002, то здесь есть ряд вопросов, требующих решения.

В частности, усматривается целесообразность в усилении нормативных оснований для решения проблемных вопросов, возникающих при реализации государственными и коммунальными медицинскими заведениями положений пп. 4 и 5 ч. 3 разд. ІІ Закона № 2002, а именно:

• передача казенным или коммунальным некоммерческим предприятиям, созданным в ходе реорганизации из бюджетных заведений, имущества, которым пользовались на законных основаниях эти заведения;
• передача вновь созданным предприятиям от государственных и коммунальных заведений недвижимого имущества.

Кому, как не бухгалтерским службам, знать, насколько это кропотливая и нелегкая работа, связанная с проведением большого объема учетных операций.

Безусловно, нужно предоставить механизм осуществления такого процесса, который бы обеспечивал корректное (соответствующее требованиям действующего законодательства, в т. ч. бюджетного) использование средств государственного и местных бюджетов.

Поэтому следует утвердить документ (желательно правительственного уровня) в отношении того, какие именно средства считаются не использованными государственными и коммунальными медицинскими заведениями (кроме государственных и коммунальных учреждений) в течение бюджетного периода. Это связано с тем, что согласно пп. 6 п. 3 разд. ІІ Закона № 2002 такие средства не подлежат изъятию и могут в дальнейшем использоваться заведениями.

Не лишним будет установить, на какую именно цель направлять упомянутым заведениям эти финансовые ресурсы, ведь призыва, предусмотренного вышеупомянутой нормой Закона № 2002, относительно использования их исключительно для финансирования деятельности заведений (включая обновление их материально-технической базы) явно недостаточно.

Кроме того, не совсем понятен порядок формирования финансовых планов вновь созданных медицинских предприятий. Желательно подготовить соответствующий нормативно-правовой акт, хотя бы рекомендации Минфина по этому поводу.

Определение правил перехода к коммерческому предоставлению медицинских услуг

Знаем, что процесс внесения изменений в Бюджетный кодекс (далее – БК) стал перманентным. Однако в условиях осуществления провозглашенной медицинской реформы без упорядочения БК не обойтись.

В частности, учитывая ч. 11 разд. VI «Заключительные и переходные положения» БК, Кабмином должны быть разработаны такие проекты законов, в которых будет предусматриваться осуществление мероприятий по переходу в использовании бюджетных средств от содержания государственных и коммунальных лечебно-профилактических заведений к оплате соответствующих медицинских услуг (с изменением организационно-правовых форм хозяйствования таких заведений). То есть существует необходимость определения правил перехода заведений к оплате медицинских услуг: как документально оформляется, что к ним относится, ответственность за несвоевременное и екачественное их предоставление и ряд других вопросов, вытекающих из этого.

Поэтому прежде всего следует согласовать соответствующие положения БК, а при необходимости – внести изменения в действующие законы или предложить новые законы. На сегодняшний день такая работа продолжается.

Разграничение расходов между государственным и местным бюджетами

Знаем, что несколько раз возвращались из комитетов Верховной Рады для доработки проекты законов по вопросам реформирования медицинской отрасли, а результата до сих пор нет.

В частности, с принятием законопроекта от 10.04.17 г. № 6327 «О государственных финансовых гарантиях предоставления медицинских услуг и лекарственных средств» (далее – законопроект № 6327, принятый Верховной Радой в первом чтении 08.06.17 г.), например, планируется:

• полное изменение механизма бюджетного финансирования медицинских заведений через оказание населению медицинских услуг;
• гарантирование медицинских услуг гражданам за счет средств бюджета;
• аккредитация медицинских заведений в целях признания в них условий для обеспечения качественного медобслуживания, соответствия персонала единым квалификационным требованиям;
• внедрение медицинской субсидии как помощи пациенту для оплаты медицинских услуг;
• правовое определение оснований для формирования тарифов на медицинские услуги и т. п.

Основная идея законопроекта от 10.04.17 г. № 6329 «О внесении изменений в Бюджетный кодекс Украины» (далее – законопроект № 6329) – разграничение расходов на здравоохранение между государственным и местными бюджетами, а также порядок осуществления финансирования отрасли в условиях реформы, четкие гарантии государства в отношении объема бесплатной медицинской помощи. Например, медицинское заведение, как и ранее, будет принадлежать ОМС или территориальной громаде, а мероприятия по финансированию оказываемых им услуг по первичной медицинской помощи будут финансироваться из госбюджета.

Также законопроект № 6329 предусматривает, кроме финансирования отрасли за счет государственного и местных бюджетов, предоставление до 01.01.10 г. медицинской субвенции (впоследствии субвенция вообще отменяется).

Предложенная этим проектом закона «модель финансирования» будет внедряться постепенно, переходный период будет длиться в течение 2018–2020 годов.

Законодательное определение полномочий ОМС

Поскольку большинство медицинских заведений на сегодняшний день финансируются за счет средств местных бюджетов, как видим, актуальным является приведение норм Закона от 21.05.97 г. № 280/97-ВР «О местном самоуправлении в Украине» (далее – Закон № 280) в соответствие с принципами реформирования медицинской отрасли, а именно в части определения полномочий ОМС.

Имеется в виду следующее. С изменением роли местного самоуправления по обеспечению здравоохранения механизм получения ОМС и тергромадами бюджетных средств для направления их на лечение людей, профилактику заболеваний и т. п. должен быть достаточно четким. Чтобы не вышло так, что финансы поступили поздно или пациент в связи с ухудшением своего состояния уже не нуждается в дополнительном обследовании, лечении, либо финансовые или другие властные структуры на местах несвоевременно открыли «зеленый свет» средствам госбюджета. К сожалению, сегодняшняя практика, в частности, получения субвенции или других финансовых ресурсов свидетельствует об осуществлении финансирования, запланированного на текущий год, лишь в ноябре-декабре.

Добавим, что «одалживать» средства для осуществления безотлагательных мероприятий (в т. ч. связанных со здоровьем граждан) местным советам сегодня запрещается.

Еще остается открытым вопрос, как именно будет проходить лицензирование деятельности коммунальных некоммерческих медицинских предприятий. Ведь когда реформа наконец заработает, такое предприятие при отсутствии лицензии не будет иметь права оказывать медицинские услуги. Также нужно упорядочить вопрос квалификационной возможности медперсонала заведений или предприятий медицины, ведь ответственности за последствия некачественных медицинских услуг или некомпетентности медперсонала никто не отменял.

Еще отметим: исполкомам сельских, поселковых, городских советов предоставлены собственные (самоуправляющиеся) и делегированные полномочия (ст. 32 Закона № 280). Так, эти исполкомы осуществляют: управление заведениями здравоохранения, которые принадлежат тергромадам или переданы им, организуют материально-техническое и финансовое обеспечение этих заведений. На них также возлагается обеспечение бесплатного медицинского обслуживания на определенной территории, развитие сети лечебных заведений всех форм собственности, определение кадровых потребностей для этих заведений и т. п.

Ясно, что новации реформирования добавят хлопот и этим местным органам власти, поэтому сами ОМС должны сессионно решить перспективы развития медицинских заведений и наметить пути решения вопросов здравоохранения на подвластных им территориях (включая закупку нового диагностического и лабораторного оборудования, поддержание в надлежащем состоянии больниц, поликлиник, амбулаторий и т. п.).

Внедрение страховой модели здравоохранения

На сегодняшний день в ч. 11 разд. VI БК предусмотрено, что Кабмином должны быть подготовлены условия для перехода на страховую модель здравоохранения. Это достаточно серьезная позиция законодательства, непосредственно связанная с решением гуманитарных и социальных вопросов населения.

По общему определению, медицинское страхование – это тип страхования от риска расходов, связанных с получением медицинской помощи. В большинстве стран оно является формой социальной защиты интересов населения в системе здравоохранения.

Каким будет медицинское страхование украинцев – пока еще неизвестно.

Архивирование документации реорганизованных заведений

Согласно ст. 31 Закона от 24.12.93 г. № 3814-ХІІ «О Национальном архивном фонде и архивных учреждениях» в случае реорганизации государственных и коммунальных предприятий, учреждений документы, накопившиеся за время их деятельности, передаются ликвидационной комиссией правопреемнику в утвержденном Минюстом порядке.

Поэтому приказом Минюста от 18.06.13 г. № 1000/5 утверждены Правила организации делопроизводства и архивного хранения документов в государственных органах, органах местного самоуправления, на предприятиях, в учреждениях и организациях. Они предусматривают, в частности, что в случае прекращения (например, реорганизации) учреждения с передачей его функций другому учреждению последнее принимает по акту документы, не завершенные в делопроизводстве реорганизованного учреждения, и его архив.

Обычно подобная работа проводится комиссией по прекращению (реорганизации) с предусмотрением в смете этой комиссии средств для упорядочения, приема и хранения документации.

Остается еще подтвердить соответствующим нормативно-правовым актом, что в случае реорганизации медицинских заведений в другие структуры этим вопросом, действительно, будет заботиться комиссия по реорганизации, а средства будут предусматриваться сметой соответствующей комиссии по реорганизации.

Сохранение права на надбавку за выслугу лет

На сегодняшний день работникам медицинской отрасли согласно постановлению КМУ от 29.12.09 г. № 1418 выплачивается надбавка за выслугу лет. Нормы его распространяются на медицинских и фармацевтических работников любых государственных и коммунальных учреждений, заведений, организаций. Поскольку заведения в ходе медицинской реформы будут реорганизовываться в предприятия, персонал не будет иметь права на такую выплату.

Постановлением КМУ от 04.11.93 г. № 909 утвержден перечень заведений и учреждений здравоохранения, работа в которых дает право на пенсию за выслугу лет после достижения лицом 55 лет. Опять же, будут ли лишены врачи и средний медперсонал такой преференции? Ответа на этот вопрос пока еще нет.

Утверждение конкретных объемов ресурсов

В соответствии с Концепцией реформы финансирования системы здравоохранения, утвержденной распоряжением КМУ от 30.11.16 г. № 1013-р, в плане мероприятий по реализации данной Концепции должны быть установлены конкретные объемы финансовых, материально-технических и трудовых ресурсов для ее обеспечения. До сих пор такой план не утвержден. По устному сообщению Секретариата КМУ от 13.09.17 г., план должен быть принят на ближайшем правительственном заседании.

Читайте также

«Для осуществления медреформы обновлена нормативно-правовая база»