Повідомлення про виплату коштів застрахованим особам

Найменування страхувальника (прізвище, ім’я, по батькові для фізичних осіб)
Дніпровський ліцей № 155 ДМР

Місцезнаходження (місце проживання для фізичних осіб) м. Дніпро, вул. Поштова, 147

Телефон +38 (056) 747-7777

Код за ЄДРПОУ (реєстраційний номер облікової картки платника податків – для фізичних осіб або серія та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку в паспорті) 12345678

№
з/п

Прізвище

Ім’я

По батькові

№ страхового свідоцтва (ідентифікаційний номер)

Дані листка
непрацездатності

Дата виплати коштів
застрахованій особі

Сума за
рахунок коштів Фонду
(в гривнях
з копійками)

серія

номер

1

2

3

4

5

6

7

8

9

1

Івашко

Іванна

Іванівна

123456789123

Х

145698

20.09.21 р.

2 500,00

<...>