<...>

Заява-розрахунок

Просимо здійснити фінансування для надання матеріального забезпечення застрахованим особам, страхових виплат потерпілим на виробництві, відшкодування вартості поховання потерпілого та пов’язаних із цим ритуальних послуг за кошти Фонду.

Повідомляємо наші реквізити:

Найменування страхувальника (прізвище, ім’я, по батькові для фізичних осіб)
Дніпровський ліцей № 155 ДМР

Місцезнаходження (місце проживання для фізичних осіб) м. Дніпро, вул. Поштова, 147

Телефон +38 (056) 747-7777

Код за ЄДРПОУ (реєстраційний номер облікової картки платника податків – для фізичних осіб або серія та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті) 12345678

Окремий поточний рахунок у банку або окремий рахунок у відповідному органі Державного казначейства України UA371199980000355659201020436 ГУ ДПС у Дніпропетровській області

(назва банку або органу Державного казначейства) (номер рахунка, відкритого відповідно до пункту другого
статті 34 Закону України «Про загальнообов’язкове державне соціальне страхування»)

МФО 805012

№
з/п

Вид матеріального забезпечення
та виплат потерпілим на виробництві

Кількість днів для п. 1, 2, 2.1, 4, 5
Кількість осіб
для п. 3, 6

Сума

(в гривнях із копійками)

Примітка

1

2

3

4

5

1

Допомога з тимчасової непрацездатності

8

2 500,00

 Додаток 1.1

1.1

У тому числі виплата за пільгами постраждалим внаслідок ЧАЕС

      

2

Допомога по вагітності та пологах

    

Додаток 1.1

2.1

У тому числі виплата за пільгами постраждалим внаслідок ЧАЕС

      

3

Допомога на поховання

    

Додаток 1.2

4

Допомога з тимчасової непрацездатності внаслідок нещасного випадку або профзахворювання

    

Додаток 1.3

5

Виплата в разі переведення потерпілого на легшу, нижчеоплачувану роботу

    

Додаток 1.4

6

Відшкодування вартості поховання потерпілого та пов’язаних із цим ритуальних послуг

    

Додаток 1.5

7

УСЬОГО

Х

2 500,00

  

Додатки 1.1–1.5 заповнюються тільки для тих видів виплат, на які замовляються кошти.

Керівник установи Мармазюк        Мармазюк О. П.

(підпис)               (прізвище, ім’я, по батькові)

Головний бухгалтер Калуш             Калуш О. Г.

(підпис)               (прізвище, ім’я, по батькові)

М. П. (за наявності)              Дата складання заяви-розрахунку 15.09.21 р.

Додаток 1.1

І. Матеріальне забезпечення

№
з/п

Прізвище

Ім’я

По батькові

№ страхового
свідоцтва (ідентифікаційний номер) або
серія та номер
паспорта

Основне місце
роботи – 1; сумісницт-
во – 2; ФОП – 3; ЦПХ-4

Дані листка
непрацездатності

Причина
непрацездатності*

Період
непрацездатності

серія

Номер

Первинний (1)
продовження (2)

З (Дата)

До (Дата)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

1

Івашко

Іванна

Іванівна

123456789123

1

Х

145698

1

1

27.08.21 р.

08.09.21 р.

Кількість днів,
що підлягають оплаті

Сума
(у гривнях
із копійками)

В тому числі за пільгою постраждалим на ЧАЕС
за рахунок коштів Фонду

Номер
посвідчення
(ЧАЕС)

Дата направлення на МСЕК
(за наявності)

Страховий стаж
(в повних
місяцях)

Всього

У т. ч. за рахунок коштів Фонду

Всього

У т. ч. за рахунок коштів Фонду

Дні

Сума
(в гривнях
з копійками)

Загаль-
ний

За останні
12 місяців

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

13

8

4 062,50

2 500,00

            

<...>

Відповідальна особа головний бухгалтер   Калуш    Калуш О. Г.

        (посада)                             (підпис)       (П. І. Б.)

Контактний номер телефону +38 (056) 747-7777

<...>