№
з/п

Платник

Податковий період,
за який здійснюється розрахунок

Обсяги постачання
(без податку на додану вартість)

Частка використання товарів/послуг,
необоротних активів в:

загальний обсяг постачання (сума значень рядків 1.1, 1.2, 1.3, 2.1, 2.2, 2.3.1, 2.3.2, 2.3.3, 3, 5, 7.1, 7.2.1, 7.2.2 та 7.2.3 колонки А декларації та всіх уточнюючих розрахунків), грн

оподатковувані операції
(сума значень рядків 1.1, 1.2, 1.3, 2.1, 2.3.1, 2.3.2, 2.3.3, 3, 7.1, 7.2.1, 7.2.2 та 7.2.3 колонки А декларації та всіх уточнюючих розрахунків), грн

Оподат-
ковуваних операціях
(колонка 5 х 100 % /
колонка 4)

Неоподат-
ковуваних операціях
(100 – (колонка 5 х 100 % / колонка 4))

1

2

3

4

5

6

7

1

Який здійснює розрахунок (перерахунок) відповідно до пунктів 199.2, 199.4 статті 199 розділу V Кодексу

Поточний календарний рік

350 000,00

210 000,00

 0,6

0,4

2

Який здійснює розрахунок відповідно до пункту 199.3 статті 199 розділу V Кодексу

Перший звітний податковий період, у якому задекларовані такі операції

–

–

–

–