№з/п 

П. І. Б. 

№ страхового свідоцтва 

№ листка непрацездатності 

Причина непрацездатності: захворювання загальне – 1; наслідок аварії на ЧАЕС – 3; невиробничі травми – 5; контакт з хворими на інфекційні захворювання та бактеріоносійство – 6; санаторно-курортне ліку-вання – 7; вагітність та пологи – 8; ортопедичне протезуван-ня – 9; догляд – 10 

Період непраце-здатності 

Кількість днів, що підлягають оплаті 

Сума 

разом 

в т. ч. за рахунок коштів Фонду 

разом 

в т. ч. за рахунок коштів Фонду 

1 

2 

3 

4 

5 

6 

7 

8 

9 

10 

1

Петро-ва І. І.

1234567891

ААА № 123456 

8 

Iз 04.09.15 р. до 07.01.16 р.

 126

126

5 704,02

5 704,02